Приложение №3
к договору оказания платных медицинских услуг № _____________от ____________
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, нижеподписавшийся (аяся) _____________________________________________________________________________(Ф.И.О. полностью)
паспорт серия ________________ номер ______________ Выдан________________________________________________
дата выдачи ___________________, адрес: __________________________________________________________________, телефон: ___________________________
являющийся(щаяся) родителем/законным представителем (далее – Представитель Потребителя) несовершеннолетнего, либо недееспособного, либо ограниченно дееспособного лица (далее – Потребитель):
_____________________________________________________________________________________________________ФИО несовершеннолетнего, либо недееспособного, либо ограниченно дееспособного лиц
в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» подтверждаю свое согласие на обработку ООО «БьютиМед» (ИНН 5300019040, ОГРН 1255300001549) (далее - Оператор) моих или персональных данных, персональных данных представляемого мной Потребителя, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности), данные о состоянии здоровья, заболеваниях и другую информацию - в целях оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны.
В процессе оказания Оператором мне (представляемому мной лицу) медицинских услуг я предоставляю право медицинским работникам передавать мои персональные данные (персональные данные представляемого мной лица), в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах моего обследования, оказания мне услуг и внутреннего учета Оператора.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию - заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе осуществлять следующие способы обработки персональных данных: на бумажных носителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Настоящее согласие дано мной __.___.202__г. и действует в течение срока действия Договора на оказание платных медицинских услуг.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора. В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Дата: _______________